Allegato A
								Spett.le 
Comune di Loreo
								Piazza Municipio 4
								45017 Loreo (RO)
								comune.loreo@anutel.it

OGGETTO: indagine di mercato per l’affidamento mediante procedura negoziata dei servizi assicurativi per il periodo 31.07.2023 – 31.07.2026

Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _________________________________________ il __________________________
residente in _________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________;
in qualità di: 
o	legale rappresentante (allegare copia di documento di riconoscimento in corso di validità)
o	procuratore del legale rappresentante (allegare copia conforme all’originale della procura e copia di documento di riconoscimento in corso di validità)
o	altro (specificare ed allegare copia di documento in corso di validità)
_______________________________________________________________

dell’OPERATORE ECONOMICO denominato ______________________________________
con sede in ____________________________ via __________________________________
numero __________ C.A.P. _______________ provincia _____________________________
codice fiscale ___________________________ P.IVA _______________________________
indirizzo PEC __________________________________________
in nome e per conto dello stesso
COMUNICA
l’interesse dell’operatore a partecipare alla selezione per la quale è stata avviata l’indagine di mercato di cui all’oggetto.
DICHIARA
•	di essere consapevole delle sanzioni anche di natura penale derivanti dal rilascio di dichiarazioni false o mendaci ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000;
•	che le persone fisiche con poteri di rappresentanza sono:
Sig. ___________________________________ nato a _________________________
il __________________ carica ricoperta _____________________________________
Sig. ___________________________________ nato a _________________________
il __________________ carica ricoperta _____________________________________
Sig. ___________________________________ nato a _________________________
il __________________ carica ricoperta _____________________________________
Sig. ___________________________________ nato a _________________________
il __________________ carica ricoperta _____________________________________
•	che nei confronti dell’impresa e di tutte le persone fisiche sopra indicate non ricorre alcuno dei motivi di esclusione dalla procedura di gara elencati dall’art. 80 del Codice;
•	che l’operatore economico è iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di ______________________ con il numero __________________ per l’esercizio delle assicurazioni oppure in uno dei competenti registri professionali o commerciali dell’Unione Europea ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 (specificare) ________________________
________________________________________________________________________
•	di essere in possesso di autorizzazione ai sensi della vigente normativa all’esercizio dell’attività di assicurazione oggetto del presente appalto;
•	di non trovarsi in alcuna situazione che comporti l’esclusione e/o l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	l’insussistenza delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia);
•	l’insussistenza delle condizioni di cui all’art. 53 c. 16 ter del D.Lgs. 165/2001;
•	di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento di cui all’oggetto ai sensi del D.Lgs. 196/2003.

Luogo
Firma